Conceptbrief – klacht over ongewenst gedrag

AN-i  – klachtencommissie Ongewenst Gedrag

T.a.v. het secretariaat / mw. I. van Netten

Stoombootkade 24

8701 KA Bolsward

Per post en/of per e-mail verzonden naar: vannetten@an-i.nl 

Datum:  ……

Betreft:  klacht ongewenst gedrag

Geachte mevrouw Van Netten,

Er heeft zich een situatie voorgedaan waarover ik een klacht wil indienen met betrekking tot ongewenst gedrag. Ik vraag de klachtencommissie om mijn klacht te onderzoeken.  Ik zal u naast onderstaande informatie de hieronder genoemde bijlage(n) toesturen.

A. Mijn gegevens

Volledige voornaam en achternaam: ……………..

Adres (postadres): ……………..

Telefoonnummer(s): ……………..

E-mailadres(sen): ……………..

BSN-nummer: ……………..

B. Gegevens van degene(n) waartegen de klacht zich richt

Naam beklaagde: ……………..

Adres beklaagde ……………..

Telefoonnummer beklaagde ……………..

E-mailadres beklaagde ……………..

C. Gegevens van mijn werkgever: 

Naam werkgever ……………..

Adres werkgever ……………..

Verantwoordelijke / contactpersoon werkgever: ……………..

Telefoonnummer van deze persoon: ……………..

E-mailadres van deze persoon: ……………..

D. Omschrijving van de werksituatie

Hier kunt u een omschrijving opnemen van uw werksituatie, zoals de locatie en de afdeling waar u werkt, wat uw functie is, wie uw leidinggevende is en bijvoorbeeld hoe uw dienstverband is verlopen (promoties e.d.).

E. Mijn klacht

Mijn klacht is: ……………..

F. De toelichting op mijn klacht

Ik zal een schets geven van de omstandigheden die mij aanleiding geven om de klacht in te dienen. Ik zal hieronder zo veel als mogelijk de feiten weergeven en de gebeurtenissen in tijd beschrijven. Hierbij zal ik verwijzen naar de bijlagen die ik met de klacht zal meesturen.

Laat ik beginnen met …………….. (Graag zo compleet en concreet mogelijk de relevante feiten schetsen. Geef dudielijk aan wanneer dat heeft plaatsgevonden. Als er getuigen zijn, dan kunt u deze noemen. Kunt u de gedraging zelf niet bewijzen, dan kunt u het aannemelijk maken door uit te leggen waaruit gedragingen indirect afgeleid kunnen worden) ……………..

G. Wat is er eerder door mij ondernomen

Ik heb wel / niet getracht om de klacht te bespreken met ……………..

– Optie 1 = Dit overleg is als volgt verlopen …………….. Uit dit overleg is uiteindelijk gekomen dat ……………..

– Optie 2 = De reden om mijn klacht niet te bespreken is ……………..

H. Eventuele verhindering in de komende drie maanden

In de komende drie maanden ben ik beschikbaar  / ben ik verhinderd (vakantie) in de volgende periode ………………..

Ter afronding

Graag zie ik een ontvangstbevestiging van de klacht tegemoet en word ik geïnformeerd over de verdere procedure.

Ik ga akkoord met de klachtenregeling en de algemene voorwaarden van AN-i, welke regelingen mij bekend zijn en ik kies ervoor de klacht door de klachtencommissie te latten onderzoeken.

Met vriendelijke groet,

…………….. [naam] 

Bij deze brief stuur ik de volgende bijlagen mee: 

1.  Kopie van mijn identiteitsbewijs (bijvoorbeeld een ID-kaart, rijbewijs of paspoort –  mede ter vergelijking van de handtekening)

2. …………….. bewijsstukken,

3. …………….. de onderlinge correspondentie over de klacht,

4. …………….. etc. 

Door verder gebruik te maken van onze website gaat u akkoord met het gebruik van cookies om uw beleving van de site te verbeteren. Zie onze privacystatement.